Onkoloog Vahur Valvere, Eesti Vähiliit: personaalmeditsiin avab palju uusi võimalusi – selle juurutamisega ei tohi venitada, kuid ei tohi ka liialt kiirustada

Vähiravi on viimase kümnendi jooksul teinud läbi murrangulisi muutusi. Kui veel hiljuti lähtuti raviplaanide koostamisel eeskätt kasvaja histoloogiast ehk koetüübist ja staadiumist, siis nüüd liigub onkoloogia üha enam personaalse lähenemise suunas, kus keskmes on konkreetse patsiendi ja tema kasvaja bioloogilised iseärasused.

Isikustatud vähiravi, mida sageli seostatakse ka täppisravi ja geenipõhiste otsustega, lubab senisest tõhusamaid ja paremini talutavaid ravimeetodeid. Samas tõstatab see ka küsimuse, kui kiiresti ja milliste piirangutega tuleks uusi lahendusi kliinilisse igapäevapraktikasse tuua.

Onkoloog Vahur Valvere ütleb intervjuus Geeniusele, et personaliseeritud lähenemine ei ole meditsiinis iseenesest uus nähtus – patsiendi üldseisundi, kaasuvate haiguste ja elukvaliteedi arvestamine on alati olnud osa heast arstikunstist. Uue kvaliteedi annab sellele aga viimastel aastatel kiiresti arenenud molekulaarne diagnostika, mis võimaldab kasvajat iseloomustada geneetilisel ja bioloogilisel tasandil. Igal kasvajal on oma unikaalne geneetiline “sõrmejälg”, mille tundmine aitab hinnata haiguse kulgu, taastekke riski ning valida just sellele patsiendile kõige sobivama ravi.

Eestis on täppisdiagnostika ja mitmed isikustatud ravivõimalused juba kasutusel, kuid arenguruumi jagub nii rahastuse, uute ravimite kättesaadavuse kui ka keerukamate geenitestide osas. Samal ajal arenevad kiiresti tehisintellektil põhinevad lahendused, vedelbiopsiad ja raku- ning geeniteraapiad, mis võivad lähiaastatel muuta vähiravi veelgi täpsemaks. Valvere rõhutab siiski, et innovatsioon ei tohi käia ees teaduslikust tõendusest ja patsiendiohutusest – personaliseeritud meditsiini rakendamisel on oluline liikuda samm-sammult, vajadusel pilootprojektide kaudu, et iga uus võimalus tooks patsiendile päriselt kasu ja oleks võimalikult ohutu.

Mis on isikustatud vähiravi ning mille poolest erineb see traditsioonilisest onkoloogilisest ravist? Kas vastab tõele, et igal kasvajal on n-ö geneetiline “sõrmejälg” ja kasvaja DNA teadmine aitab seega leida täpseima ravi?

Personaliseeritud ehk isikustatud vähiravi tähendab igale patsiendile individuaalset lähenemist. Vastavalt diagnostika ja ravi hetkevõimalustele on sellist lähenemist kasutatud aastasadu, sest näiteks patsiendi üldseisundiga ja  kaasuvate haigustega arvestamine ravi määramisel on osa nn arstikunstist. 

Uue lähenemisena on viimasel 10–15 aastal hakatud personaliseeritud ravi raamides rääkima ka nn täppisravist. See on konkreetsetele molekulaarsetele sihtmärkidele või geenimuutustele suunatud ravi. Igal kasvajal on nn unikaalne geneetiline “sõrmejälg” ja saame vastavalt teatud bioloogilistele tunnustele kasvajaid selle järgi grupeerida ja neile selekteeritud gruppidele disainida ka uuri innovaatilisi ravimeid.  

Milliseid geneetilisi või biomarkeripõhiseid teste praegu Eestis kõige sagedamini kasutatakse, et valida patsiendile sobivaim ravi?

Eestis kasutatakse kõige sagedamini neid molekulaarseid teste, mis näitavad kasvaja tundlikkust konkreetsete sihtmärk- või immuunravimite suhtes (näiteks HER2-retseptori määramine rinnavähi rakkude pinnalt või PD1/PD-L1-retseptori määramine vähirakkudes enne erinevate vähipaikmete immuunravi).  Haiguse taastekke riski hindamiseks kasutatakse aga rinnavähi puhul näiteks erinevaid vähigenoomi paneelteste.

Kui kättesaadavad on täppisdiagnostika ja isikustatud ravivõimalused Eestis võrreldes teiste Euroopa riikidega? Kas on erinevusi, missuguste paikmete puhul on isikustatud vähiravi kasutusvõimalused Eestis levinumad, mille puhul seda kasutatakse vähem?

Täppisdiagnostika ja täppisravi on Eestis suhteliselt hästi kättesaadavad, aga näiteks sadu geene korraga uurivate vähigenoomi paneeltestide rahastamise osas ja eriti uute innovaatiliste ravimite kättesaadavuse osas on meil Põhjamaadega ja Lääne-Euroopa riiikidega võrreldes veel arenguruumi.

Kõige enam tehakse erinevaid võimaliku ravitundlikkuse molekulaarseid teste sagedamini esinevate kasvajate, näiteks rinna- ja kopsuvähi patsientidel. Vähem tehakse harvemini esinevate kasvajate, näiteks kõhunäärmevähi ning luu- ja pehmete kudede pahaloomuliste kasvajate korral. 

Kuidas mõjutab kasvaja molekulaarne profiil ravitulemusi ja milliseid muutusi see on toonud igapäevasesse kliinilisse töösse?

Kasvaja molekulaarse profiili teadmine aitab hinnata nii haiguse kui tihti ka selle taastekke riski, kui ka võimalikku tundlikkust erinevate sihtmärk- ja immuunravimite ja antikeha-ravimi konjugaatide suhtes. See on muutnud vähiravi oluliselt efektiivsemaks ja patsientidele paremini talutavaks. 

Missugused on suurimad väljakutsed isikustatud vähiravi rakendamisel Eestis – kas pigem tehnilised, rahalised või seotud patsientide teadlikkusega?

Suurimad väljakutsed tunduvad personaliseeritud ehk isikustatud vähiravi laialdasel  rakendamisel Eestis olevat seotud ikka põhiliselt piiratud rahaliste ressurssidega uusimate  diagnostika- ja ravitehnoloogiate rakendamisel. Ka uued innovaatilised vähiravimid võiksid riigi suurema rahalise toetuse ja taotluste kiirema menetlemise tulemusena saada meie vähihaigetele senisest kiiremini kättesaadavaks. Meie patsiendid muutuvad iga aastaga aina  teadlikumaks, aga loomulikult on ka siin veel arenguruumi. 

Milliseid arenguid või uusi ravivõimalusi näete lähiaastatel tulemas, mis võiksid muuta vähiravi veelgi täpsemaks ja tõhusamaks?

Kindlasti suureneb AI ehk tehisintellekti osatähtsus täppisdiagnostikas ja täppisravis, mis muudab protsessid kiiremaks ja täpsemaks, samuti vedelbiopsiate osakaal vähi diagnostikas ja sõeluuringutes. Vedelbiopsia tähendab uuringute tegemist veres ringlevate vähirakkude ja rakuvälise DNA baasil. Meetod on patsiendile mugav, kuna selleks vajame vaid patsiendi vereproovi ja see aitab pahaloomulist haigust avastada väga varases arengufaasis. Samuti areneb kiiresti raku- ja geeniteraapia.

Üldiselt avab personaalmeditsiin väga palju uusi võimalusi vähi ennetustegevuses, diagnostikas ja ravis. Et nimetatud tegevused oleksid piisava tõenduspõhisuse astmega ja saaksid patsiendiga eelnevalt põhjalikult läbi arutatud, ei tohi me aga personaalmeditsiini igapäevaellu juurutamisega liialt kiirustada ja peame tegema seda vajadusel läbi väiksemate pilootprojektide.    

Geenimutatsioonidest tehisaruni: tänapäevase isikustatud vähiravi alused

Vähki võib oma olemuselt pidada geneetiliseks haiguseks, mis tähendab seda, et vähk tekib rakutuuma DNAs toimunud geenimuutuste ehk mutatsioonide tulemusena. Umbes 5–10% juhtudest räägime aga pärilikust vähist, mille puhul verest määratavad nn iduliini  geenimuutused kanduvad sugurakkudega vanematelt nende järglastele edasi. Ülejäänud juhtudel räägime üldjuhul nn sporaadilisest vähist, mille puhul geenimuutused tekivad elu jooksul erinevate riskifaktorite koostoime tulemusena. 

Lisaks on mõnede väipaikmete, nagu näiteks rinnavähi risk mõjutatud paljudest sagedastest, valdavalt mitte-kodeerivatest geenivariantidest ehk ühenukleotiidsetest polümorfismidest (Single-nucleotide polymorphism –SNP). Üksikud SNPd mõjutavad rinnavähi haigestumisriski väga vähe, kuid kombineeritult on paljude SNPde mõju juba oluline. Teadaolevad rinnavähi riski mõjutavad SNPd on leitud ülegenoomsetest assotsiatsiooniuuringutest ja nende liidetud mõju saab hinnata nn polügeensete riskiskooride (PRS) kaudu. 

Väga oluline on ka vähi perekondlik anamnees. Näiteks ligikaudu 15–20% rinnavähi juhte on perekondlikud, mis tähendab et haigus esineb sagedamini perekonna liikmetel kui populatsioonis keskmiselt, isegi kui konkreetset geenimutatsiooni kandlust perekonnas pole leitud.

Et saada konkreetse isiku personaalset vähi tekke riski kõige täpsemalt hinnata, peaksime kõik riskifaktorid püüdma koondada ühte riskimudelisse ehk teisisõnu arvutama välja vähi tekke kumulatiivse ehk koguriski. Selleks kasutatakse erinevaid algoritme, mida on tulevikus võimalik kasutada vähi personaliseeritud sõeluuringutes ja erinevates varase avastamise programmides. Geeniuuringud võimaldavad lisaks vähi tekke riskile hinnata ka haiguse prognoosi, tundlikkust konkreetsele ravile ja radikaalselt ravitud haiguse taastekke riski.

Haiguse taastekke riski hindmiseks peale radikaalset rinnakasvaja eemaldamise operatsiooni kasutatakse näiteks erinevaid vähigenoomi paneelteste. Kui need näitavad kasvaja madalat bioloogilist aktiivsust, siis see kaitseb patsienti üleravimise eest ja kasvaja kõrge bioloogilise aktiivsuse ehk agressiivse haiguse korral annab raviarstile kindluse ka väiksema haiguse anatoomilise leviku korral määrata adjuvantne ehk abistavat operatsioonijärgset keemiaravi.

On ka selliseid vähigenoomi paneelteste, mis uue põlvkonna diagnostikaaparatuuri ehk sekvenaatoreid kasutades võimaldavad samaaegselt hinnata muutusi sadades geenides ja sellele vastavalt individualiseerida ka patsiendi ravi. Kogutud geeniandmetele parima kliinilise sisu andmiseks ehk konkreetsele patsiendile parima personaalse ravi määramiseks uuritakse aktiivselt tehisintellekti ja erinevate masinõppe programmide kasutamise võimalusi.

Avaldatud 14.01.2026 Onkoloog Vahur Valvere: personaalmeditsiin avab palju uusi võimalusi – selle juurutamisega ei tohi venitada, kuid ei tohi ka liialt kiirustada – Tervisegeenius