Eesti Puuetega Inimeste Koda (EPIKoda) juhib tähelepanu asjaolule, et esitasime algse seisukoha Perehüvitiste seaduse ja teiste seaduste muutmise seaduse eelnõule septembris 2024, vastavad seisukohad ja nendega arvestamine/mittearvestamine on näha kooskõlastustabelist. Peale esimest kooskõlastusringi lisati eelnõusse muudatused, mis seonduvad visiidi jm tasude tõstmisega, viidatud eelnõu osas EPIKoja seisukohta ei küsitud. EPIKoda esitas meedias avaldatu pinnal 17.09.2024 pöördumise Sotsiaalministeeriumile, millele senini vastust saadetud ei ole.

Täname Riigikogu Sotsiaalkomisjon kaasamise ja sisendi küsimise eest ning saadame eelnõu ja seletuskirja pinnal oma tähelepanekud:

1. Algses eelnõus toodud muudatuste osas juhime tähelepanu asjaolule, et puude raskusastme tuvastamise otsuste menetlustähtaja pikenemisega seonduv teave peab olema sihtgrupile selgelt ja üheselt arusaadavalt edastatud (kommunikeeritud) ning teenuste kättesaadavus peab olema vaatamata otsuste tähtaja pikenemisele tagatud.

2. Eelnõu seletuskirja kohaselt mõjutavad ravikindlustuse seaduse muudatused suurt hulka elanikkonnast, sh visiiditasude tõus mõjutab umbes 1,3 miljonit inimest, voodipäevatasud umbes
130 000 inimest ja retseptitasud umbes 900 000 inimest.

Märgime, et inimeste omaosalus tervishoiuga seonduvate kulude katmisel on juba hetkel suur ning inimeste jaoks sageli liigselt koormav (rahvusvaheliselt on vastav näitaja keskmiselt 15%, Eesti keskmine on 2022 aasta andmetel 22%). Viitame ka Sotsiaalministeeriumi analüüsile, kus on leitud, et elanikkonna omaosaluse suurendamine ei saa olla lahendus tervishoiu rahastamise jätkusuutlikumaks muutmisel. Analüüsis on täiendavalt märgitud, et Eestis on tõsine proovikivi vähendada tervishoiukuludest tingitud vaesumist. Lisaks leitakse, et tervishoiukulude omaosaluse mõju tervishoiuteenuste kättesaadavusele ja vaesumisele on suur. Ebavõrdsus tervises ja tervishoiuteenuste kasutamises inimeste piiratud finantsvahendite tõttu on ebaõiglane, mistõttu peab riik otsima poliitikameetmete kaudu võimalust, kuidas inimeste omaosalust tervishoius vähendada ning inimesi suurte kulude ja vaesumise eest kaitsta. Sotsiaalministeeriumi kodulehel on viitega WHO raportile märgitud, et tervishoiusüsteemide liiga suur patsiendi omaosalus muudab paljudele vajaliku ravi kättesaamatuks, süvendades inimeste seas aina kasvavat ravivajadust. Suur omaosalus toob kaasa suhtelise vaesuse tõusu ning kasvatab ka absoluutses vaesuses elavate inimeste arvu. 2023 avaldatud analüüsis on samuti leitud, et terviseseisundis, tervisekäitumises ja hinnangutes terviseseisundile on jätkuvalt palju ebavõrdust, vaja on muuta ravikindlustuse katvuse ning omaosaluse poliitikat ning tervishoiuteenuse ostmist, et vähendada sotsiaalset ja piirkondlikku ebavõrdsust tervishoiuteenuste kättesaadavuses, sest väiksema sissetulekuga inimesed kalduvad pigem vajalikust ravist loobuma.

Eelneva tõttu tuleb tervishoiuteenuste omaosaluse tõstmist hoolikalt kaaluda ning olukorda analüüsida määratledes väga täpselt sihtgrupid, kelle puhul on vaja teha soodustusi. Vältida tuleb olukorda, mil inimeste kroonilised terviseprobleemid ägenevad kuna puudub rahaline võimekus minna eriarsti juurde, viibida haiglas või ei osteta vajalikke ravimeid välja, sest see on liiga kulukas. Enne sedavõrd oluliste seaduse muudatuste vastu võtmist tuleb teha põhjalikumad sotsiaalse ja majandusliku mõju analüüsid ning töötada välja selged abistavad meetmed.

3. Eelnõuga tõstetakse ambulatoorse eriarstiabi visiiditasu seniselt 5 eurolt 20 euroni. Soodustused ehk senises määras maksavad visiiditasu alla 19-aastane, rase, alla ühe- aastase lapse ema, üle 63-aastane, töövõimetuspensioni või vanaduspensioni saaja, osalise või puuduva töövõimega inimene, töötu, toimetulekusaaja ja tema perekonnaliige. Lisaks on eelnõus märgitud, et korduvvastuvõttude vajaduse korral tohib visiiditasu maksmist nõuda isikult kord aastas.

EPIKoja hinnangul arvesta muudatused krooniliste haigustega patsientidega, kellel on vaja käia sageli erinevate eriarstide ja teiste tervishoiutöötajatega võrdsustatud isikute (füsioterapeut, kliiniline psühholoog, logopeed) juures. Lisame, et ravijärjekorrad on meil väga pikad ning sageli on vaja muuta ka teenust osutavat asutust, mistõttu ei pruugi „kord aastas visiiditasu küsimine“ tuua vajaliku leevendust. Ka on sagedased olukorrad, mil põhihaigusega eriarsti juures käies selgub, et kaasuvad haigused vajavad samuti eriarsti tähelepanu, eriarst suunab saatekirja saamiseks perearstile, kes suunab omakorda uuele eriarstile, mis tähendab täiendavat rahalist kulu. Lisame täiendavalt EPIKoja liikmesorganisatsioonidelt saadud sisendi pinnal:

• Krooniliste haigete hulgas on palju inimesi, kellel ei ole töövõimet hinnatud või vähenenud töövõimet tuvastatud, aga eriarsti juures peavad palju käima (nt diabeetikud peavad külastama lisaks endokrinoloogile veel 3-4 eriarsti), mistõttu tähendab kolmekordne hinnatõus diabeetikule mitmekordset lisakulud (20 euro asemel 100 eurot) ning seda kas iga kuu või iga paari kuu järel ning pidevalt.

• Reumahaiged peavad haiguse kontrolli all hoidmiseks käima iga 1-3 kuu tagant reumatoloogi konsultatsioonil, et hinnata ravi efektiivsust ja vajadusel seda muuta, mis tähendab muudatuse pinnal olulist lisakulu. Haiguse ägenemisel vajavad reumahaiged enamasti erinevate eriarstide visiite. Lisaks on reumahaigetel sageli mitmed kaasuvad haigused nagu südame-veresoonkonna haigused, diabeet, neeruhaigused, kopsuhaigused, mis tähendab samuti erinevaid eriarstide visiite. Taastusraviarsti juures tuleb käia regulaarselt töövõime säilitamise eesmärgil ning peale ägenemist taastumise eesmärgil. Kõik eelnev kogumina tähendab erinevaid eriarstide visiite ja seda korduvalt, tegemist ei ole üksnes ühekordse 20-eurose visiiditasu tasumisega. Samas ei ole eriarstiabi kättesaadav igas piirkonnas, mis tähendab veel täiendavat transpordikulu ja töölt eemal viibimisega seonduvat kulu ning vajadust vahetada ka teenuse osutajat (täiendav visiiditasu).
  E-konsultatsioonid ei ole reumahaigete puhul haiguse ägenemise korral kahjuks alternatiiv, kuna paistes ja haigete liigeste palpeerimine ei ole virtuaalselt võimalik, samuti tuleb vaatluse teel jälgida patsiendi kõnnimustrit ja mõõta liigeste liikumisulatust jms. EMO tasu tõstmine võib viia omakorda hoopis kiirabi kutsumise tõusuni, mis tähendab süsteemile tervikuna lisakulu.

• Autoimmuunse haiguse puhul peab suurem osa sihtrühma patsiente peale peamise eriarsti külastama ka teisi eriarste, mistõttu hakkab visiiditasu tõus nimetatud patsientide toimetulekut mõjutama ning seda eeskätt madala sissetulekuga patsientide puhul ning patsientide puhul. Muudatusega seonduvalt tekivad küsimused: kas kõrgem visiiditasu tähendab, et ravijärjekorrad lühenevad ja eriarstide koormus väheneb; kas ravikvaliteet tõuseb ning paraneb eriarsti ja patsiendi vaheline koostöö; kuidas reguleeritakse raviasutustes Tervisekassa poolt eraldatud visiidiaegade ja tasuliste visiidiaegade suhe.

• Insuldipatsientidel enamasti vähenenud töövõimet enam ei tuvastata, mistõttu on sissetulek piiratud ning igasugune raviga seonduvate kulude tõusul on oluline mõju. Eriarsti juurde pääsemine on samuti insuldipatsientide jaoks väga keeruline ja kui järjekorrad veel pikemaks venivad ning visiiditasud ka lisaks kasvavad, halveneb inimeste olukord drastiliselt. Muudatus ei leevenda ka EMO koormuse vähenemist, kuna insuldist tingitud valud jm tekitavad sageli ärevust ja hirmu, mil helistatakse pigem kiirabisse, kui pöördutakse perearsti poole, kellega kontakti saamine on viimasel ajal samuti piiratud (perearsti poole pöördumisel suunatakse pigem tehnilise toe ja digisüsteemi/administreeriva süsteemi poole, mis eeldab digivõimekust mida kõikidel patsientidele ei ole, puudub kiireloomuline hindamise/nõustamise/abi saamise võimalus).

• Enamus Eesti Põletikulise Soolehaiguse Seltsi liikmeid ei ole puuduva töövõimega ega ole tuvastatud ka puude raskusastet. Eriarsti visiiditasu tõus kuni 20 euroni võib tuua patsientidele kaasa mitmeid tõsiseid ohte ehk kõrgem visiiditasu võib takistada väiksema sissetulekuga patsientidel arsti juurde jõudmist, mis võib omakorda halvendada nende tervislikku seisundit. Ka võib kõrgema hinna tõttu tekkida kiusatus arsti juurde minekut edasi lükata, mis omakorda toob kaasa hilinenud diagnoosid ja ravivõimalused, süvendades haiguse kulgu. Kui arsti ei külastata hinna tõttu, võivad terviseprobleemid süveneda ja hiljem vajada keerulisemat ning kallimat ravi. Tööinimestele ja sagedast arstiabi vajavatele patsientidele tähendab kõrgem tasu täiendavat rahalist survet, mis võib mõjutada nende igapäevast toimetulekut. Visiiditasu tõus suurendab tervishoiuteenuste kättesaamatust madalama sissetulekuga inimestele, süvendades sotsiaalset ebavõrdsust ja luues suurema lõhe tervishoiusüsteemi kasutamise võimalustes.

• Kroonilised haiged peavad sageli pöörduma eriarsti poole ka põhjusel, et saada suurema soodustusega retsepti (perearst saab kirjutada retsepti 50% soodustusega, eriarst 90% soodustusega), mistõttu mõjutab muudatus ka viidatud patsientide hulka. Ka tekib küsimus, kas ja kuidas võib mõjutada pensioni ja puude tuvastamise tähtaegade pikenemine visiiditasu osas soodustuse võimaldamist juhul kui eriarsti juurde jõudmisel on vastav soodustuse saamine katkenud, sest uut otsust veel ei ole. Eelnev olukord võib põhjustada õigeaegse tervishoiuteenuse osutamise viibimist ja tervise halvenemist.

4. Voodipäevatasu tõstmine 2,5 eurolt 5 euroni võib tuua kaasa olukorra, mil patsient lahkub haiglast enneaegselt kuna tal ei ole võimalik voodipäevatasu maksta. Kroonilised haiged vajavad sageli ka erinevaid statsionaarseid uuringuid ja protseduure ning seda mõnikord ka korduvalt aasta jooksul, voodipäevatasu kahekordne tõus võib toodud juhtudel patsiendi majanduslikku olukorda oluliselt mõjutada ning piirata ligipääsu vajalikule ning näidustatud teenusele.

5. Eelnõuga on plaanis teha muudatus, millega juhul kui patsient ütleb tervishoiuteenuse osutamise lepingu üles vähem kui 24 tundi enne teenuse osutamiseks kokkulepitud aega või ei ilmu teenuse osutamiseks kokkulepitud ajal lepingu täitmise kohta, on tervishoiuteenuse osutajal õigus nõuda patsiendilt järgmise tervishoiuteenuse lepingu täitmisel visiiditasu kahekordses suuruses.

Leiame, et viidatud punkt vajab üle vaatamist kuna suure haiguskoormusega ja/või krooniliste haigustega patsientidel ja puuetega inimestel võib tekkida ootamatuid haiguse ägenemisi, mis ei võimalda piisava ajavaruga mitteilmumisest ette teatada. Tõstetud visiiditasu arvestades on kahekordse visiiditasu sisse nõudmine ebaproportsionaalne kulu, mis võib tähendada seda, et patsient ei saa enam endale eriarsti visiiti lubada ning ta tervis halveneb.

6. Edastame täiendavalt ettepanekud, mida krooniliste haigustega inimeste huvide tagamiseks kaaluda:

• teeme ettepaneku täiendada RaKS § 72 isikute rühma, kellele kohaldub soodsam visiiditasu nn diagnoosipõhise loeteluga (analoogia korras puudetoetuse maksmine ilma puude raskusastet tuvastamata teatud diagnoosidega lastel). Loetelu loomiseks võiks võtta ühendust erinevate arstide seltsidega ning kaasata arutelusse ka patsientide esindajad. Meie esmasel hinnangul võiks viidatud loetellu kuuluda järgmised diagnoosid: suhkurtõbi, vähk, liigesehaigused, neeruhaigused.
• Arvestades hetkelisi ja planeeritavaid maksutõuse ning selle majanduslikku survet krooniliste haigustega inimestele teeme ettepaneku kaaluda eelnõuga reguleeritavate omaosaluse määrade tõstmist väiksemas määras ehk mitte mitmekordselt.

Plaanitavad muudatused suurendavad oluliselt majanduslikku ebavõrdsust tööealiste krooniliste haigete hulgas, kellele ei laiene eelnõus toodud soodustused ehk kel ei ole töövõimet hinnatud. Paljude krooniliste haigustega kaasneb rohkem haiguspäevi ja töölt eemal olemist, mis põhjustab palgavaesuse süvenemist. Ka on mitmete krooniliste haiguste korral kaasnevaks koormaks vaimse tervise häired, mis pärsivad inimeste võimekust esitada taotlusi nii töövõime, puude hindamiseks või toimetulekutoetuse taotlemiseks.

Planeeritavad visiiditasu, voodipäevatasu ja retseptitasu tõusud on EPIKoja sihtgruppidele, sh kroonilistele haigetele, olulise mõjuga. Enne sedavõrd oluliste seaduse muudatuste vastu võtmist tuleb teha põhjalikud sotsiaalse ja majandusliku mõju analüüsid ka krooniliste haigete vaatest.