Puude raskusastme tuvastamisest lastel, ent mitte ainult

21.01.2022 | Juta Saarevet puuetega inimeste õiguste valdkonna juht, õiguskantsleri kantselei; Gevin Kalm halduskolleegiumi nõunik, Riigikohus | Jaga Facebookis

Riigikohtu otsuse kohaselt saab lapsele, aga ka vanemale inimesele määrata puude raskusastme, kui ta vajab ravitoimingute tegemisel püsivalt kõrvalabi või juhendamist, mille puudumine ohustaks tema elu või tervist.

Sotsiaalkindlustusamet muutis 2019. aastal senist puude raskusastme kindlakstegemise korda. Seetõttu jäeti osal lastest puude raskusaste tuvastamata, kuigi varem oli seda tehtud. Lastele teenuste osutamine on ühel või teisel moel seotud ametlikult määratud puude raskusastmega, seega tähendas muudatus, et osa lapsi jäi abita. Sellele juhtis 2019. aasta lõpus tähelepanu ka Eesti Puuetega Inimeste Koja toonane juht (Habicht 2019). Selgitusi oma tegevuse ja selle kohta, kust lapsed peaksid abi saama, jagas sotsiaalkindlustusamet (Tammik 2019). Probleemiga tegeles ka õiguskantsler (Madise 2020).

Olukorda pidasid segaseks ja pingeliseks kõik, kes lapse puude raskusastme tuvastamisega kokku puutusid, sest seadusest saadi aru erinevalt. Lastele tähendas see paraku tõrkeid neile vajaliku abi kättesaamisel. Eriti keerulises olukorras olid need puudega lapsed, kes vajavad terviseseisundi kontrolli all hoidmiseks ennetavat hoolt. Näiteks diabeeti põdevad lapsed, kelle seisundit nende vanemad hoolsalt jälgivad ja hoiavad, või fenüülketonuuriat põdevad lapsed, kes vajavad püsiva tervisekahju tekkimise ennetamiseks eritoitu, mida on kulukas hankida.

Riigikogu muutis seadust ja lahendas ühe mure: harvikhaigustega lastele sai hakata maksma toetust ka ilma puude raskusastet tuvastamata. Vahepeal olid need lapsed saanud abi eri kohtadest, muu hulgas ka Tartu Ülikooli Kliinikumi Lastefondilt, kes aitas maksta fenüülketonuuria diagnoosiga laste toidu eest.

Nüüd tuleneb õigusaktidest selgelt, et riik toetab lapse tervena püsimist, mis tähendab, et toetuse saamiseks ei pea ära ootama lapse tervise halvenemist. Kui lapsel on sotsiaalministri määruse loetelus nimetatud harvikhaigus (nt fenüülketonuuria, tsüstiline fibroos), siis on tal õigus toetust saada ka juhul, kui tema puude raskusastet pole tuvastatud. Kui selles loetelus oleva haigusega lapse seisund vastab puude raskusastme tunnustele, siis lapse puude raskusaste ka tuvastatakse ehk loetelus olev diagnoos ei välista automaatselt puude raskusastme tuvastamist. Ometi ei lahendatud selle ühe seadusemuudatusega kaugeltki kõiki laste puude tuvastamisega seotud muresid.

Avalikkuses jätkusid vaidlused selle üle, kas ja millise raskusastmega puude peaks määrama lapsele, kelle seisund sõltub vanemate toest ravitoimingute tegemisel ja raviplaani jälgimisel. Selle küsimusega pöörduti ka õiguskantsleri poole.

Üks rohkelt vaidlusi tekitanud diagnoose on diabeet. Seda põdevate laste tervis oleneb palju sellest, kuidas suudavad vanemad pühenduda ravitoimingutele, kuivõrd õnnestub vanemate pingutuse tulemusena hoida haigus kontrolli all ja lapse terviseseisund halvenemast. Sellest, kuidas elu diabeeti põdeva lapsega välja näeb ja milline on selles vanema roll, saab lugeda Postimehe artiklist (Tammepuu 2020).

Sotsiaalkindlustusamet avaldas 2020. aastal oma kodulehel juhise, kus on selgitatud, mis kaalutlustest lähtutakse laste puuet tuvastades [1]. See muutis laste puude tuvastamise mõneti selgemaks, ent lõplikku selgust selles, mis on lapse õigused, siiski ei toonud. Niisamuti puudus endiselt selge vastus küsimusele, kas ja milline tähendus on vanemate panusel ravitoimingute tegemisel.

Riigikohus tegi 18. oktoobril 2021 otsuse (asjas nr 3-20-130), millega muutis lapse puude tuvastamise oluliselt selgemaks. Lõppes ka segadus, kuidas võtta arvesse lapsevanemate rolli raviskeemi järgimisel.

Mida peab sotsiaalkindlustusamet ja lapsevanem edaspidi arvestama?
Kehtiva seaduse järgi tuvastatakse kuni 16-aastasel lapsel puude raskusaste siis, kui laps vajab anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri, funktsiooni kaotuse või kõrvalekalde tõttu kõrvalabi või juhendamist teatud toimingutes (nt söömine) või hoopis järelevalvet. Puude raskusaste (sügav, raske, keskmine) oleneb sellest, kui tihti laps abi või järelevalvet vajab.

Tähtis on, et riigikohtu lahend andis vastuse küsimusele, kas kehtiva seaduse järgi saab lapsel tuvastada puude raskusastme ainuüksi selle tõttu, et ta ei oska ega suuda ise ravitoiminguid teha ning vajab selleks abi. Riigikohus leidis, et saab küll, kuid arvestada tuleb olukorda tervikuna ja iga juhtum on individuaalne. [2] See tähendab, et iga krooniline haigus ei anna alust tuvastada puude raskusastet. Sotsiaalkindlustusametil tuleb hinnata, millist ja mis ulatuses abi laps vajab. Tuleb prognoosida ka abivajaduse kestust. Riigikohtu lahendist võib järeldada, et abivajadus peaks kestma vähemalt kuus kuud, sest see on lühim aeg, milleks puude raskusaste määratakse. Oluline on hinnata ka abi puudumise või ärajäämise võimalikke tagajärgi. Abi ravitoimingute tegemisel peab tagama, et lapse elu või tervis ei satuks käegakatsutavas tulevikus ohtu.

Tähelepanu tuleb juhtida ka sellele, et keerukad ja püsivalt vajalikud ravitoimingud ei ole üldiselt lapse eakohane tegevus. Seega ei ole puude raskusastme tuvastamisel mõõdupuuks kindlas vanuses laste keskmine võimekus ravitoiminguid teha vms, vaid hinnata tuleb konkreetse lapse oskust ja suutlikkust vajalikke toiminguid teha.

Puude määramine oleneb paljudest asjaoludest ja konkreetne diagnoos ei ole automaatselt puude raskusastme tuvastamise alus. Küll aga võib lapsevanem Riigikohtu otsusest järeldada, et see, kui ta aitab oma lapse tervist hoida, ei takista kuidagi puude raskusastme tuvastamist. Puudega lapse toetus on mõeldud ka selleks, et hoida lapse tervislikku seisundit. See tähendab, et lapsevanem ei pea toetuse taotlemiseks ootama ära lapse seisundi halvenemist.

Kui laps vajab ravitoimingute tegemisel püsivalt abi, mille puudumine ohustaks tema elu või tervist, saab talle määrata puude raskusastme. Abivajaduse kestuse ja ohu hindamisel tuleb paratamatult teha ka prognoosotsuseid. Kui aga laps üldjuhul suudab ravitoiminguid ise teha, võib kõne alla tulla puude raskusastme tuvastamine järelevalvevajaduse tõttu. Ka sel juhul tuleb ohte hinnata. Riigikohus leidis, et ravitoimingute üle tuleb teha järelevalvet siis, kui puudega isik oskab ja suudab neid üldjuhul küll teha, kuid on oht, et need jäävad puude tõttu tegemata või tehakse valesti ning see seab ohtu lapse elu või tervise. Märkimist väärib ka Riigikohtu seisukoht, et järelevalvevajadust ei välista asjaolu, et inimese tervislik seisund võib ravitoimingute tõttu üldiselt olla kontrolli all. Näiteks astma, diabeedi või epilepsia korral võib ootamatult vallanduda haigushoog, millele inimene ei suuda kiiresti reageerida. Järelevalve on vajalik, kui säärane oht on igapäevane.

Otsus peab olema arusaadav

Puude raskusastme tuvastamise otsus peab olema põhjendatud, et lapsevanem mõistaks, miks selline otsus tehti. Oluline ei ole põhjenduse pikkus, vaid sisukus ja selge sõnastus.

Riigikohus on töövõime hindamise ja tööealise inimese puude raskusastme tuvastamise kohta öelnud, et inimesele tuleb selgitada, kuidas (kehtestatud metoodikat rakendades) tema kohta otsust langetades tulemuseni jõuti. Selgitamine tähendab otsuse arusaadavaks tegemist, mitte seaduse ega määruste normide kopeerimist. Otsuse põhjendamine aitab tagada, et inimene mõistaks, miks selline otsus tehti.[3] Need põhimõtted kehtivad ka lapse puude raskusastme tuvastamise otsuse põhjendamisel.

Kui lapsevanem ei nõustu tema lapse kohta tehtud otsusega, on tal õigus esitada vaie sotsiaalkindlustusametile või kaebus halduskohtule.

Mida teha, kui Riigikohtu lahendit arvestades tundub vanemale, et lapse kehtiv puude tuvastamise otsus oli vale?
Sotsiaalkindlustusamet ei vaata oma algatusel otsuseid Riigikohtu lahendi alusel ümber, ent lapsevanem saab pöörduda sotsiaalkindlustusametisse uue menetluse taotlusega. Sotsiaalkindlustusamet palub enne uue taotluse esitamist veenduda, et tervise infosüsteemi (www.digilugu.ee) on lapse kohta tehtud tema seisundit kirjeldavad sissekanded, sest siis jõuab info ka puude raskusastet tuvastavate spetsialistideni ja sotsiaalkindlustusamet saab otsuse tegemisel sellele toetuda.

Vanaduspensioniealised puude raskusastme tuvastamise taotlejad
Kuigi Riigikohus lahendas lapsega seotud juhtumi, ei piirne lahendi mõju üksnes lastega. Säte, mille lünga Riigikohus täitis, kehtib ka vanaduspensioniealiste inimeste kohta. Ka nende puhul tuleb nüüd võtta arvesse abivajadust ravitoimingute tegemisel.

Viidatud allikad
Habicht, A. (2019). Ringmäng puudega lapse ümber. ERR, 30. oktoober.

Madise, Ü. (2020). Võrdne kohtlemine. Teoses „Õiguskantsleri aastaülevaade 2019–2020“.

Sotsiaalkindlustusamet (2020–2021). Puude raskusastme tuvastamise põhialused lastel.

Tammepuu, K. (2020).Riigi uus praktika lõhub diabeedilapse turvavõrku. Postimees, 2. september.

Tammik, M. (2019). Väärarvamustest puudega laste abistamise kohta. ERR, 23. oktoober.


[1] Selles artiklis ei arutleta juhise täpse õigusliku tähenduse üle.

[2] Artikli selle osa eesmärk on anda Riigikohtu põhilistest seisukohtadest lihtsustatud ülevaade, mistõttu võib olla nende sõnastust muudetud. Riigikohtu täpsed seisukohad leiab otsusest.

[3] Riigikohtu 5. septembri 2019. aasta otsus nr 3-17-1110/84, p 18.


Artikkel ilmus ajakirjas "Sotsiaaltöö" 20.01.2022

ÜLES